概論
心不全とは、心臓に原因があって、心臓が全身組織の必要とする酸素を供給するに足るだけの血液を拍出できない状態、あるいはそのために組織潅流圧を維持できない病的な状態であり、うっ血とは、体液量、循環血液量が増加しそれが臓器にうっ滞している状態である。
一般に心不全は心筋の機能異常、特に収縮不全によって起こるが、心拍出量を維持するためにいくつかの代償機序が働く。Frank‐Starling機序はその中の重要なもので、心臓の前負荷を増加して目的を達成するものであるが、結果として肺静脈圧が上昇して肺うっ血を招く。
また心拍出量が減少して腎血流量が低下すると、腎におけるNa+、水の再吸収が増加し体液貯留、循環血液量の増加が起こる。この機序は前述の前負荷を増加させるための重要な機序ではあるが、そのため肺うっ血、静脈うっ血が生ずる。 心不全が発生するためには心筋の収縮不全は必ずしも必須のものではなく、弁狭窄、弁逆流、心筋肥大、心膜疾患、不整脈など心筋の収縮能は正常または亢進しているのにもかかわらず、前方心拍出量が保てず心不全状態に陥っている病態がある。また、心拍出量は正常以上でも組織の酸素需要が亢進して相対的低心拍出量に陥っている病態（高心拍出量性心不全）も存在する。したがって原因疾患によって、心不全状態でありながら、うっ血症状のまったくないもの、静脈うっ血または肺うっ血症状だけのもの、あるいは肺うっ血・静脈うっ血を同時に伴うものと、さまざまな型の心不全があり得る。
つまり心不全とは単一の疾患ではなく症候群としてとらえるべきであり、個々の症例についてその病態を的確に把握することが、治療の上からも重要なこととなる。
臨床症状
@肺うっ血：静脈うっ血症状や、低心拍出量による症状よりも、患者の自覚症状は強いので、治療に当たっては心拍出量を犠牲にしてもまず肺うっ血を取る処置をする。呼吸困難：重症度が進むにつれ、労作性呼吸困難・起座呼吸、夜間発作性呼吸困難、肺水腫の順で出現する。一般に肺静脈圧が25mmHgを越えると、肺胞内、肺間質浮腫が生じ、湿性ラ音を聴取するほか、気道狭窄による乾性ラ音が生ずる。重症の場合は起座位を取ることで症状が軽減する。
A低心拍出量：倦怠感、易疲労感：低心拍出量になると、血流が重要臓器に偏位し、運動筋への潅流が減少するため症状が出現する。進行すれば全臓器への潅流が維持できず、臓器障害が起こるが、主として肝不全、腎不全、脳障害（意識障害）として出現する。
腎不全：夜間多尿、ついで乏尿に進行する。軽症例では利尿剤を使用しているとBUNは上昇するが、クレアチニンは正常のことが多い。
B静脈うっ血：右心不全症状として下記の臨床症状が出現する。
浮腫
頚静脈怒張
肝腫大
胸水
腹水
Cその他の症状
・頻脈
・奔馬調律、過剰心音が頻脈と相まって出現する。
・交互脈
・るいそう
・チェイン・ストーク呼吸
一般検査所見
@胸部Ｘ線：心疾患患者では、心臓四方向撮影を行い、単に心胸比（60％以上は確実に拡大）を求めるだけでなく、拡張部位を明らかにして病態を把握する。肺水腫像、Carly B線など肺うっ血所見も重要である。
A心電図：不整脈、肥大部位の診断はもとより、心筋梗塞による心不全ではその広がりや、経過を診断する上で重要である。
B炎症反応・ウイルス抗体：心筋炎による進行性の急性心不全が疑われる場合は必ず行うべきである。
C血清電解質：水分の貯留、対策としてのジギタリス剤、利尿剤の使用により、いずれの場合も電解質の異常が生じ、不整脈、易疲労感の原因となる。
低Na血症、低K血症は一般にみられる異常である。
D肝機能異常：うっ血による肝腫大のみならず、低潅流によって肝障害が出現する。この場合、初期のGOT･GPTの異常から肝硬変まで病態の進行に応じてさまざまの異常が出現する。
特殊検査所見
@心エコー図：弁膜疾患の有無程度、心嚢水の有無、心腔拡大の有無と部位および程度、心筋肥大の有無が診断でき、基礎疾患を鑑別できる。また心室壁の動態より心機能を推定することができる。
A右心カテーテル：バルーン付熱希釈法用カテーテルを肺動脈楔入部まで進め、各部の圧と心拍出量を測定することで心不全の病態を正確に診断できる。一定期間留置して治療効果を判断する上でも有用である。心拍出量と肺動脈楔入圧によって重症度を判定するForresterの分類が便利である。
B心プールスキャン：99mTcを用いて、左室および右室の容積、駆出率を求め心収縮能
を評価する。
C左心カテーテル：左室内圧測定、左室造影、冠動脈造影を行い、機能・形態の診断を行う。右心カテーテル法と同時に行い心機能、形態の最終診断に用いる。
左室拡張終期容積＞100ml/uは心拡大、左室壁厚＞1.0cm、左室心筋重量＞100g/uは肥大と判定する。駆出率＜50%は収縮不全と判定できる。
表1 Forresterの分類
心係数
(L/min/n2）
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
｜ T │ U │
｜ 末梢循環不全（−） ｜ 末梢循環不全（＋） ｜
｜ 肺うっ血 （＋） ｜ 肺うっ血（−） ｜
心係数 ｜ ｜ ｜
(L/min/n2) 2.2 −−−−−−−−−−−−−−−＋−−−−−−−−−−−−−
｜ V ｜ W ｜
｜ 末梢循環不全（＋） │ 末梢循環不全（＋） ｜
｜ 肺うっ血 （−） │ ｜
｜ ｜ ｜
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
0 18
肺動脈楔入圧(mmHg）
診断
臨床症状より心不全重症度を分類する基準としてKillipの分類が用いられる。Foresterの分類同様、本来は急性心筋梗塞の重症度分類であるが心不全一般に援用できる。
@Killipの分類（表2）
A胸部 X-P：肺うっ血、心拡大の程度より形態および機能異常を判定する。
B心エコー図：形態診断に威力を発揮するばかりでなく収縮能を判定できる。
C右心カテーテル：右心カテーテルによる機能評価と心エコー図による形態機能検査を行えばほぼ十分な診断ができる。
D両心カテーテル検査および造影：総合的な最終診断に必要である。特に冠動脈疾患が疑われる場合は必ず行う。
表2 Killipの分類
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
｜ 臨 床 所 見 ｜ 症 状
−−−−−−＋−−−−−−−−−−−−−＋−−−−−−−−−−−−−−−−−−
class-1 ｜心不全の徴なし ｜自覚症状なし
−−−−−−＋−−−−−−−−−−−−−＋−−−−−−−−−−−−−−−−−−
class-2 ｜軽症〜中等症の心不全（肺ラ│軽〜中等症の呼吸困難を訴えることが多い ｜音聴取域＜全肺野の50%） │訴えることが多い
−−−−−−＋−−−−−−−−−−−−−＋−−−−−−−−−−−−−−−−−−
class-3 ｜肺水腫（肺ラ音聴取域≧全肺｜高度の呼吸困難を訴え、たいていの場合
｜野の50%） ｜喘鳴を伴う
−−−−−−＋−−−−−−−−−−−−−＋−−−−−−−−−−−−−−−−−−
class-4 ｜心原性ショック（血圧＜90mm│血圧が90mmHg以下で四肢が冷たく、乏尿 ｜Hg 尿量減少、 冷たく湿っ ｜乏尿
｜膚、チアノーゼ、意識障害）│
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
管理上必要な検査
弁膜疾患による心不全例では、手術適応が問題となる。一般に、圧または容積負荷によって心筋が非可逆的な障害を受ける以前に手術を行わねばならないが、人工弁の寿命を考慮すると心機能の良い若年者に早目に手術を勧めるのは避けるべきである。
弁置換後の患者で心不全の残っている例やすでに手術適応でない例でも薬物療法を続ける必要がある。その場合は適宜心機能評価をするほか、人工弁に置換した例では抗凝固薬を用いるので、血液凝固能を調べる。
表3 心不全管理上必要な検査
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−− 1〜2カ月毎 ｜@血算（血小板を含む） APTT
（人工弁置換者） ｜
−−−−−−−−−＋−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−− 3〜6 カ月 ｜@胸部X-P AEKG B心エコー図 C血清電解質 D血算
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
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