概論
急性循環不全の状態をショックといい有効な循環血液量がなんらかの原因で低下し、組織の毛細血管での酸素交換が低下する。嫌気性解糖で代謝性アシドーシスとなり、細胞の障害が進み、犠牲になりやすい肝・腎・肺などの機能不全を惹き起こす。原因疾患は多様であるが、臨床的には一般に低血圧、尿量の減少として現れる。予後は患者の状態や基礎疾患にもよるがショック状態の持続時間も重要で、症状は刻々と変化し進行するので、迅速な対応を要する。表１にショックの分類の一つを示した。
表1
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ショックのタイプ ｜ 原 因 ｜ 例
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@低容量性のショック ｜出血 ｜外傷
｜血漿成分の漏出 ｜熱傷
A心原性ショック ｜ ｜
1,心臓内病変 ｜不整脈によるもの ｜心室細動
｜弁膜疾患などによるもの｜乳頭筋断裂
｜心筋の病変によるもの ｜心筋梗塞
｜閉塞性の疾患 ｜左房粘液腫
2,心臓外病変 ｜閉塞性の疾患 ｜心タンポナーデ
B細菌性ショック ｜ │
C血管運動性ショック ｜神経原性ショック ｜脊髄損傷
｜アナフィラキシー ｜ペニシリン
｜内分泌疾患 ｜急性副腎皮膚不全
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低容量性ショックを循環血液量の絶対的減少とCに相当する末梢血管の拡張による相対的減少としてとらえることもできる。Aの2には、大動脈の圧迫などによる静脈還流の障害や肺塞栓、心タポナーデなども含まれる。細菌性ショックはCの一項目として扱われることもある。
臨床症状
ショックは時期により三段階に分けられる。
@低血圧が代償されている前ショック状態。
A低血圧・尿量の減少などが認められても非可逆的な臓器機能不全のない状態。
B非可逆的ショック状態。
前ショック状態（代償機）
@精神症状。不安感、焦燥感、不穏状態。
Aかるい頻脈。
B敗血症による細菌性ショックでは温かく乾燥した四肢の皮膚。
ショック（非代償期）
@精神症状。抑制状態、傾眠、昏睡。
A顔面蒼白、四肢が冷たく湿潤。
B末梢血管の虚脱。心原性では怒張。
C低血圧。収縮期血圧＜90mmHg。
D頻脈。
E脈拍微弱。脈圧＜30mmHg。
F乏尿。尿量＜20〜30ml/h。
G代謝性アシドーシス。
一般検査所見 （表2）
ショックのタイプおよび段階により検査所見が異なる。また検査のために治療を中断してはならない。
@血算：RBC・Ht・Hbは出血時には減少するが、火傷や膵炎などでは血漿成分が 漏出するため逆に増加する。出血でも出血の初期3時間、長いときは6時間までは血球成分と血漿が同時に失われるため変化しない。Htの値自体よりもHt値の変化の程度が大切である。 A血液生化学：消化管出血ではBUNが、尿路系の障害ではBUNだけでなく creatinineも、心筋梗塞では、CPK・GOT・LDHが上昇するなど病因により多様。臓器の循環不全により腎・肝機能不全が認められる。ショックの初期にはカテコールアミン、グルカゴンの分泌の増加により高血糖になりやすい。
B血液ガス：嫌気性解糖が進むため血液中に乳酸が蓄積し代謝性アシドーシスを示すが、pCO2低下し代謝性の呼吸性アルカローシスを伴う場合もある。血中乳酸値の値が2mM／lでは生存率は90％なのが8mM／lに上昇すると10％まで低下するといわれる。
C胸部Ｘ線・腹部Ｘ線：患者の状態が安定するまではＸ線をとるときは注意しなければならない。坐位にしただけでショックの悪化を惹き起こすおそれがある。一定した所見はなく病因による。たとえば著明な心拡大は心機能の低下や心タンポナーデをおもわせ、緊張性気胸では縦隔の健側への偏位や肺血管陰影の左右差が認められる。腹腔内出血の場合腹部Ｘ線上、腹腔内液体貯留がみられる。
D心電図：心原性ショックの場合は梗寒の変化の他にST変化や低電位など心疾患の存在を疑わせる所見が得られることもある。
表2
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血算 ｜@RBC・Hb・Ht↓ （出血）
｜ RBC・Hb・Ht→ （出血早期）
｜ RBC・Hb・Ht↑ （血漿漏出）
｜AWBC↑ （心筋梗塞・敗血症・過敏性）
血液生化学 ｜@血糖↑ （初期）
｜A腎機能障害
｜B肝機能障害
血液ガス ｜@代謝性アシドーシス
｜A呼吸性アルカローシスによる代謝
胸部Ｘ線 ｜@CTR（心胸郭比）↑（おもに心原性）
｜ CTR（心胸郭比）↓（おもに出血）
｜A大動脈径↑ （解離性大動脈瘤）
｜B肺野異常陰影 （肺水腫・緊張性気胸など）
心電図 ｜@不整脈 （徐脈・頻脈）
｜A虚血性変化 （心筋梗塞）
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特殊検査所見 （表3）
表3 特殊検査
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@CVPカテーテル ｜静脈圧
Aスワンガンツカテーテル ｜右房圧 右心圧 肺動脈圧 肺動脈楔入圧
｜心拍出量
B動脈圧モニター ｜動脈圧 血液ガス
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@中心静脈圧：血管確保の意味も含め静脈圧の測定のためにCVPカテーテルを留置する。可能ならばSwan-Gantzカテーテルを挿入し肺動脈楔入圧(PCW）を測定する。サーミスター付きのものならば熱希釈法による心拍出量も測定できる。一般的に心原性ではPCWが18mmHgを越えると肺うっ血が認められるようになり、心原性ショックでは通常心係数は、2.21/m/m2以下となる。
A動脈圧：低心拍出量で末梢の動脈が縮小しているときはカフによる測定が困難となり実際の血圧より低く測定しやすい。カフによる測定ができなければもちろんであるが、血液ガス、電解質の頻回のモニターのためにも動脈ラインの確保が望ましい。
診断
@収縮期血圧＜90mmHgまたは収縮期血圧の低下＞50mmHg、
A脈圧＜30mmHg、
B時間尿量＜20〜30ml、
C血中乳酸値＞2〜3mM/lまたはbase excess＜−7mEq/l、
D心係数＜2.21/m/m2、
E前述したショックの臨床症状。
このうち2項目以上を満たせばショックと考えるべきであるが、1項目の場合でもショックの可能性はないか検討しなければならない。
管理上必要な検査（表4）
表4 管理上必要な検査
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@継続してモニターを行うべき検査 ｜心電図（脈拍数・リズム）
｜呼吸数
｜動脈圧
｜静脈圧（中心静脈圧・右心系圧）
｜尿量
A継続的に施行する検査 ｜血算
｜血液ガス
｜血液生化学
｜胸部Ｘ線
Bその他 ｜血液型・クロスマッチ
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@血液型・クロスマッチ：明らかに出血によるショックと判明するまでは輸血しないで用意しておく。
A血算：前述のように早期には変化のないことも考えられる。
B血圧：動脈圧、静脈圧を観血的に測定する。できれば肺静脈楔入圧を測定して動脈圧との関係から輸液や心血管作動薬の使用の方針をたてる。
C尿量：無菌的にカテーテルを膀胱内に留置して時間当たりの尿量を測定する。
D心電図：心拍数・リズムをモニターする。
E胸部Ｘ線・腹部Ｘ線（状況に応じて）。
メディカル・ノー ト
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動脈圧や静脈圧のモニターのため血管内にカテーテルを留置しておくと敗血症の感染源となりやすい。動脈カテーテルの場合第5病日までに約30％に穿刺部の皮下に感染を生ずる。敗血症になると1／4から1／3でショックを起こすといわれる。導尿のためのカテーテルや気管内挿管でも同様で、尿路ではE.coliが、気道ではPseudomonasやKlebsiellaが多い。
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