概論
肝炎やアルコールなどによる肝障害作用が長期に持続すると、それに対する修復機転として線維化が進行し、小葉構造の改変が生ずる。その段階に達すると、たとえ障害作用が消失して肝再生しても元の構造に戻ることはない。それが肝硬変である。よって肝硬変の病理学的定義は、@肉眼的結節の形成、線維性隔壁（portal-central、portal-portal結合）の形成、B肝小葉構造の結果として偽小葉の形成、Cび慢性病変の4点に集約される。肝障害作用に対する反応としての炎症、線維化、再生は多くの原因に対し共通するので、多くの疾患が肝硬変の原因になる。最もポピュラーな原因はウイルス肝炎で約70D（B型30D、非A非B型40D）を占める。我が国には全人口の約2DがHBVキャリアだが、慢性肝炎となる患者は40万人、肝硬変は5〜6万人とされる。非A非B型のキャリアはそれよりも多く、また、成人の初感染でも慢性化し、肝硬変の原因ともなるので、B型肝炎同様重要である。最近我が国のアルコール消費量は昭和30年当時の約6倍に増加しており、アルコール性肝硬変も着実に増加し、肝硬変の原因の25Dを占めるとされる。欧米では大量飲酒を契機とするアルコール性肝炎を繰り返すことにより肝硬変に進展するが、我が国ではアルコール性線維症から緩徐に肝硬変となる例が多いとされる。それ以外の原因による肝硬変の頻度は低く、すべてを合計しても5Dに過ぎない。主なものでは、山梨県に特徴的にみられる日本住血吸虫症、我が国には少ないが、中年女性では自己免疫性肝炎およびその類縁疾患やPBC、まれにはoxyphenacetin、methyldopaなどの薬剤性肝障害によるものがある。長期間持続する鬱血肝、胆汁鬱滞もときに肝硬変まで進展する。その他、先天性疾患としてWilson病、ヘモクロマトーシス、糖尿病、α1ｰアンチトリプシン欠損症がある。
臨床症状
@自覚症状：他の肝疾患に共通して自覚症状の乏しい疾患であり、偶然の検査で肝硬変が見出される症例もいまだに多い。あるとすれば、易疲労感、倦怠感、食思不振、嘔気、嘔吐、腹部膨満、浮腫、出血性傾向（歯をみがく際の異常歯齦出血、難治の鼻出血）、吐血、下血などが主な訴えとなる。その他、「猪瀬型」肝性脳症では健忘症、脱線行為、妄想など多彩な精神症状が主訴となり、精神科や神経内科に受診する例もある
A他覚症状：腹部症状としては、肝触診所見が重要である。ほとんどの例で肝が触知できるので、入念に触診する。ウイルス性では左葉の腫大のため心窩部に硬度を増した辺縁の鈍な肝を触れることが多い。アルコール性では右葉も触れ、肝腫大傾向が強い。さらに、脾腫、腹水などを認めれば、診断は確実なものとなる。他の全身的所見では貧血手掌紅斑、くも状血管腫、女性化乳房、陰萎、腹壁静脈の怒張、浮腫なども重要である。
一般検査所見（表１）
表1 肝硬変の際の一般検査所見の異常
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@肝合成能の低下を示すもの：総蛋白、アルブミン、総コレステロール、コレステロール・エステル、コリンエステラーゼ、プロトロンビン時間、ヘパプラスチン時間、等の低下。
A代謝・解毒能の低下：総ビリルビン、総胆汁酸量（CA/CDCAは低下）、芳香族アミノ酸（Tyr,Phe.）、Met、等の増加。
B肝を中心とする循環異常：ICG延長、血小板の減少（汎血球減少の一部として）。
Cその他、GOT]GPT,ZTT高度増加。
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肝硬変の際の検査所見の特徴は、肝の全般的機能の低下と肝を中心とする循環動態の変化を示唆する異常と大きくまとめることができる。よって、検査所見の特長もこれを反映して@肝合成能の低下、A肝解毒代謝能の低下、B循環変化などとなる。@に属する異常としては、総蛋白、アルブミン、総コレステロール、コレステロール・エステル比、コリンエステラーゼ、プロトロンビン時間、ヘパプラスチン時間で、肝硬変では低下する。Aに属するものとしては、総ビリルビン、総胆汁酸量の上昇、アミノ酸分析での芳香族アミノ酸、メチオニンの増加である。Bに属するものとしては、特に血小板減少が顕著な汎血球減少症、ICGの延長がある。また、説明は困難だがGOT]GPTの傾向があり、肝硬変の進展、肝癌の合併により顕著となる。さらに、ZTT,γ-GTPの上昇をみる場合も多い。以上のスクリーニング検査の結果を総合して診断するわけだが、すべてのデータが異常を示せば診断は容易だが、現実には特に慢性肝炎との鑑別の点で診断が困難な例が多い。特に進展した慢性肝炎（CAHCLDなど）と初期肝硬変の間は移行もあり、血液データからの鑑別は不可能である。また、若年のe抗体陽性のB型肝硬変や飲酒を中断したアルコール性肝硬変例ではきわめて肝機能が良好で肝機能上慢性肝炎と誤る例もある。そのような例で著者が特に重視している指標は血小板数で、肝硬変例では大半が15万以下である。よって、上記の例ではたとえ他のデータ上肝硬変を疑う根拠がなくとも血小板減少があれば、肝硬変の可能性を考慮する。
特殊検査
これには、各種画像診断、腹腔鏡肝生検がある。スクリーニング検査とし繁用されている検査は超音波検査で、患者への負担も少なく、反復して行える利点がある。また、最近の機器の進歩で肝硬変の診断にも優れている。診断根拠は肝表面の凹凸、辺縁の鈍化、内部エコーが粗になること、脾腫、腹水などだが、一般には大結節のものの方が、小結節性のものより診断が容易である。肝シンチも診断的意義が大きい。右葉の萎縮、左葉の腫大、脾腫、骨への取り込みなどが診断上重要である。CT検査でも肝葉構造の変化、表面の凹凸不整、脾腫、腹水が見出される。一方、腹腔鏡、肝生検検査は確定診断的意義を有する。腹腔鏡ではさまざまな大きさの結節形成を認めることが診断上最も重要である。生検像では、先に肝硬変の定義に述べた変化を認めることが診断的意義を持つ。ただし、大結節性の場合は生検部位により典型的な所見が得られないことがある。この場合は腹腔鏡所見を優先する。同様の理由により、肝硬変を疑う場合は腹腔鏡下肝生検を原則とし、盲目的肝生検は避けるべきである。
診断
典型例では血液によるスクリーニング検査でも十分診断できるが、迷う例では積極的に画像診断を行う。その組み合わせにより大半の例で診断可能だが、やはり、最終診断は腹腔鏡肝生検によるべきである。鑑別すべき病態としては、慢性肝炎のほか亜急性肝炎、アミロイドーシス、Budd-Chiari症候群などがある。原因としては、特にB型、非B型、アルコール性の鑑別が問題となる。B型の診断では、HBS抗原陽性が第一の条件だが、他の原因による肝硬変にHBVが一過性感染した場合もあるので、少なくとも6か月以上のHBS抗原の持続陽性とか、HBC抗体の高値（通常200倍稀釈で陽性）を証明する必要がある。また、キャリアでも高年齢になると、キャリア状態を脱しHBS抗原が陰性化ないしHBS抗体が陽性化する場合がある。その場合でもHBC抗体高値ならばキャリアであったことが明らかなのでB型肝硬変として良い。しかし、HBVが排除されHBC抗体価が低下し、過去の一過性感染の場合と区別がつかなくなり、血清学的には積極的にB型肝硬変とは診断できない。この場合は、肝組織で肝細胞に組み込まれたHBVDNAを証明することでさらに診断し得るが、一般的には行い難い。非A非B型肝硬変の診断は基本的に除外診断によるが、上記のようにB型肝硬変が血清学的に確定し得ないので、やはり不確実であるが、一応HBVマーカーが抗体まで含めて陰性なものとされている。一時すべてのHBVマーカー陰性の肝硬変でも肝組織中に取り込みHBVDNAが証明されることが報告されたが、現在は否定的である。アルコール性肝硬変の場合も上記B型肝硬変診断の問題点の他に日本では、非A非B型肝硬変の頻度が高いので、たとえ大酒家としても直ちにアルコール性肝硬変と診断することには問題がある。やはり、1日160g以上のアルコールを15年以上持続する飲酒歴と、アルコール中断後の肝機能の改善、小結節性肝硬変、pericellular fibrosisなどの所見などを総合して診断すべきである。
管理上必要な検査
代表的合併症には肝癌、上部消化管出血であるので、これらを早期に診断するために定期的スクリーニングを行う必要がある。肝癌のスクリーニングにはAFP値と超音波検査が繁用されている。AFP値の絶対値も問題だが、低値でも検査のたびに着実に上昇する例で肝癌が見出されることがあるので、少なくとも2か月おきには検査して値の推移をみる必要がある。ただし、10％程度の肝癌ではAFP値が上昇しない点で注意が必要である。機器の進歩により超音波で径2cm以上の微小肝癌が見出されるようになっており、きわめて有用である。ただし、横隔膜直下の病変については検出能が低いので、たとえ、超音波で病変は見出されなくとも、1年に1回は他の画像診断を併用すべきである。上部消化器出血の原因として重要なものは、食道静脈瘤であり、診断確定を同時に必ず内視鏡でチェックする。RC-signのある例は治療の対象となる。ない例でも半年に1回はチェックして観察を継続する。肝硬変では胃｣十二指腸潰瘍の合併率が高いので、この点にも留意が必要である。
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