●痛みの程度を１０段階で表して下さい。今までで一番ひどいと感じられた痛みを１０として、その半分くらいの痛みを５、痛みがない場合を０として記入して下さい。●もし頭痛の前ぶれ（前兆）や引き金（誘因）になることに気付いたり、頭痛以外の症状があったら記入して下さい。
●また、どんな薬をどれだけ服用したかも大切です。効果があったかどうかもわかったら記入して下さい。
●薬の種類はカフェルゴットだったら（カ）、バッファリンだったら（バ）のようにマークで記入すると便利です。
以下の図に記入例を示しますので、参考にして下さい。
頭痛のチェックポイントと日記への記入の方法をまとめると、［表１］のようになります。［表２］には頭痛以外の症状と頭痛の前ぶれについて、［表３］では片頭痛の場合の引き金（誘因）についてまとめてありますので参考にして下さい。
| １ | 頭痛以外の症状は？ |
頭痛とともに吐いた場合は「吐く」と記入して下さい。 その他「気分が悪い」「はき気」「光がまぶしい」 「音がうるさい」「肩がこる」など、気がついたこと を空欄に記入して下さい。 |
| ２ | 前ぶれは？ |
「目の前に明るいギザギザが拡がって見える」 のは片頭痛の典型的な前ぶれですが、その他にも、 「目がかすむ」「あくびが出る」「無性に何か食べ たくなる」「イライラする」などがあります。 気がついたことを空欄に記入して下さい。 |
| １ | 食事 | 空腹 |
| ２ | 食べ物 |
チョコレート、ワイン（特に赤ワイン）、 チーズ、その他 |
| ３ | 睡眠 | 寝すぎ、寝不足 |
| ４ | ホルモン |
月経の前あるいは期間中、経口避妊薬、 エストロゲン療法 |
| ５ | ストレス | たまったストレスから解放されたとき |
| ６ | 環境因子 | 騒音、光、匂い、天候の変化 |
| ７ | 運動 | ランニング、登山など |